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miércoles 18 octubre 2017
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SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Complete el formulario a continuación y  por favor remitir los siguientes documentos a nuestras oficinas:

  • Solicitud de admisión por escrito con su respectiva manifestación expresa de aceptar y cumplir los Estatutos, suscrita por el representante legal o mandatario debidamente autorizado para tal fin.
  • Copia de la cédula de identidad del (o de los) representante(s) legal(es)
  • Copia del Acta Constitutiva de la empresa y sus Estatutos (así como las modificaciones posteriores)
  • Copia del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente
  • Copia del Balance Financiero del último ejercicio ó la última Declaración de Impuestos Sobre La Renta
  • Patente de Industria y Comercio
  • Lista de los productos que comercializa, bajo formato pre-establecido por AVISA con copia de los respectivos registros sanitarios vigentes
    (Clic aquí para descargar plantilla de formato pre-establecido)
  • Copia del registro de la compañía en el INSAI (Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral)
  • Copia de registro de productos ante el INSAI
  • Apellido y nombre del Asesor Técnico responsable ante el INSAI
  • Carta de representación de sus proveedores
Nombre de la Empresa:
Razón Social:
Representante:
Dirección:
Ciudad:
Zona Postal:
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
   
Registro Mercantil: Nº:

Folio:

Protocolo:
Fecha Constitución de la Empresa:
(dd/mm/aaaa)
Capital Social: Inscrito Bs.
Pagado Bs..

De este total:
% Capital Venezolano
 
% Capital Extranjero
Origen del capital extranjero (País):
Número de Trabajadores: Total:
Ramo Veterinario:
   
*Nº Registro de Información Fiscal (R.I.F.)
*Nº Registro de la Empresa en el M.A.T. (INSAI)
Patente de Industria y Comercio
   
Nombre de Compañías (nacionales y multinacionales) que representa y origen de ellas
Compañías Origen
   
Nombre y Apellido de las personas que representarán a su empresa con derecho a voto ante AVISA
1.-
2.-
3.-
   
Técnico Responsable
Nombres:
Profesión:
   
 

Información Especial

Indique a continuación la escala que corresponde a sus ventas netas (en Dólares) del último ejercicio económico (Línea Veterinaria).

De 0 a 200 millonesDe 201 a 400 millonesDe 401 a 800 millonesMás de 800 millones
   
Indique el porcentaje de ventas que corresponde a los diferentes renglones de su Línea.

% Bovinos

% Aves

% Cerdos

% Otros
Fabricación PropiaFabricación por Terceros
Quien Fabrica:
RepresentaciónDistribución
   
Acepto que;
1.- La Junta Directiva o persona designada por ella, podrá visitar nuestra Empresa si así lo desea.
2.- Al ser aceptada nuestra Empresa en AVISA, me comprometo a cancelar la Cuota de Admisión y el monto de la Cuota Trimestral asignado por la Junta Directiva, por adelantado, a la presentación de la Factura.
   
Representante Legal:
Cargo: